关于超重或肥胖个体体重管理程序的专家共识 (2021)

摘要

超重或肥胖是环境因素和遗传因素共同导致的，是2型糖尿病、血脂异常、高血压、癌症等疾病的重要危险因素。科学合理的体重管理是防治超重或肥胖及相关慢性病的基本治疗方法。为规范体重管理诊疗工作流程，《中国健康管理杂志》组织相关专家对医院内外体重管理工作流程进行研讨论证，并制定本共识。该共识规范了院内和院外体重管理团队的建设，建立了标准化的管理工作流程，使超重或肥胖的预防策略和体重管理流程更加科学、规范和易于实施。

文字

随着生活方式和饮食习惯的改变，超重或肥胖的患病率在全球范围内呈上升趋势 [1]。 《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》指出，我国18岁以上超重或肥胖的居民比例已超过一半，已成为最严重的公共卫生问题之一在我的国家 [2]。体重管理是预防和控制超重或肥胖及相关慢性疾病的有效手段。目前，国际上已经形成了一些关于超重或肥胖患者医疗管理的指南和共识。但是，在体重管理的实践中肥胖人群，仍然缺乏规范的操作程序。在一些医疗机构，体重管理效果不佳，治疗目标难以实现。体重管理规范的缺失也导致体重管理行业的结果喜忧参半。在此背景下，由中华医学会健康管理分会联合中华营养学会、中华医学会糖尿病分会、中华医学会内科分会、中华医学会生殖医学分会发起。中国保健国际交流促进会、中国健康促进基金会。 、浙江省临床营养中心、浙江诺特健康科技有限公司于2018年共同起草编制了《超重或肥胖人群体重管理规范》团体标准[3]。为进一步规范和优化超重或肥胖体重管理诊疗工作流程，落实集团标准的临床实施，在《中国健康管理杂志》编委的支持下，组织了中国医学会健康管理分会、中国营养学会临床营养分会、全国健康产业企业管理协会医学营养产业分会、浙江省临床营养中心、浙江诺特健康科技有限公司的相关专家以团体标准为标准《超重或肥胖者体重管理规范》内容，结合国内外最新的超重情况。对肥胖及其相关疾病诊疗指南进行充分讨论，制定本共识，旨在规范我国体重管理诊所建设，使超重或肥胖的预防策略和体重管理流程更加科学。 ，标准化且易于实施。

一、体重管理团队的组织架构和运作模式

超重或肥胖是许多慢性病的高危因素，与生活方式密切相关。体重管理不仅仅是减肥，还包括调整饮食、锻炼和心理行为，并以改善健康为目标重塑您的生活方式。它涵盖了院内诊断和治疗以及院外生活方式管理。因此，需要整合资源，建立院内外联合管理团队，实现以患者为中心、线上线下、院内院外的体重管理。

1.团队结构：（1）院内体重管理团队：由营养师（临床营养师）、医师、胃肠外科医生、精神科医生、康复医师、护士、药剂师等专家组成一个多学科团队，主要负责患者评估、诊断和治疗方案制定，包括档案建立、超重或肥胖相关疾病评估、超重或肥胖诊断、干预方案制定和随访等（2）@ >院外体重管理团队：由营养（医师）、健康管理者、心理治疗师、运动教练等组成，主要负责患者干预计划的指导和跟踪管理，包括患者生活方式干预指导（营养、心理、运动、行为、健康教育等）、随访和持续监测等。

2. 运作模式：通过院内诊疗与院外执行相结合，超重或肥胖评估的全过程管理，明确诊断、治疗方案、实施干预、跟进对患者进行跟踪随访，确保患者获得更好的体重管理效果。医院参与体重管理的医务人员需要接受体重管理相关知识培训，为患者制定科学规范的个体化干预方案，提高患者依从性和干预效果。院外体重管理，建议与医院或相关学术协会认可的专业健康管理机构合作，专业机构只承担生活方式，在选择专业健康管理机构时应注意以下几个方面：（1）完善的体重管理服务体系，有临床研究证据支持；（2）@>专业团队（包括医师、护士、营养师、健康管理人员等）；（3）建立系统的信息平台，平台应具备互联网诊疗能力，可提供完整的健康服务数据和服务流程，可监管。院内院外体重管理应充分发挥“互联网医疗平台”的独特优势。远程、高效、智能、便捷”，加强“互联网+医疗健康管理”信息化支撑化服务，建立“线上线下诊疗+“治疗性生活方式改善”相结合的全程管理模式，创新诊疗模式，提升管理效率。

二、超重或肥胖评估

1.初步评估内容[3, 4]：（1）详细询问超重或肥胖病史，包括发病时间、持续时间、家族史、既往超重或肥胖治疗情况病史（减肥方式、持续时间、减肥次数、减肥效果）、超重或肥胖相关疾病史及特殊用药史；（2）@>超重或肥胖常见继发因素的诊断与鉴别，积极治疗原发病；（3）评估患者饮食（食物过敏史、能量摄入、能量消耗、饮食结构和饮食习惯）、运动状态、心肺功能；（4）了解患者体重减肥目标、减肥意愿、减肥紧迫性、吃饭规律、作息规律、个人自律、个人自由支配时间等相关信息；（5）测量身高、体重、腰围、臀围， 身体构成分析（体脂率、体脂量、内脏脂肪、肌肉量等），计算体重指数（BMI）和腰臀比等，建立个人档案。

2.并发症和合并症：通过病史和辅助检查获得超重或肥胖相关的并发症和合并症[3、4]，主要包括2型糖尿病及其慢性并发症（视网膜病变等），高血压、心血管疾病、代谢相关性脂肪肝、慢性肾病、多囊卵巢综合征、不孕症、睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎、高尿酸血症和痛风、肝硬化、胆囊疾病、甲状腺疾病、结直肠癌等。

3. 常规实验室和仪器检查 [3, 4]：血压、血常规、尿常规、血糖（空腹和餐后）、糖化血红蛋白、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验、C 肽释放试验、血脂（三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇）、肝功能、肾功能（血尿酸）、肝B超等。促甲状腺激素、甲状腺功能、皮质醇、性激素、维生素、微量元素、脂肪酸（omega-6和omega-3脂肪酸的比例）和炎症标志物、超重或肥胖相关基因、肠道菌群、骨代谢指标和骨矿物质密度等。

4.能量摄入和能量消耗的评估[4, 5]：通常采用24小时膳食回顾法、三天称重法和食物频率问卷来评估患者的能量摄入进入情况。如果有间接能量计，可以使用间接能量计测量患者的静息代谢率肥胖人群，然后根据活动情况估算患者每日总能量需求。如果没有间接电能表，可以采用估算法。一般卧床病人为15～20kcal/kg，轻度体力活动为20～25kcal/kg，中度体力活动为25～30kcal/kg，重度体力活动为35kcal/kg。以kcal/kg（体重为理想体重）为单位，计算患者的目标能量需求。

5.超重或肥胖的判定：成人超重或肥胖的判定依据BMI[4, 6]，24.0 kg/m2≤BMI100 cm2 [7]。

6.超重或肥胖分期：根据BMI和是否有并发症，超重或肥胖分为四个阶段[3]：（1）Stage 0：超重，无超重或肥胖-相关的疾病前期或相关疾病；（2）@>第一阶段：超重并伴有 1 种或多种超重或肥胖相关的疾病前期；或肥胖，没有或伴有 1 种或多种超重或肥胖相关疾病; (3）第 2 阶段：超重或肥胖伴有 1 种或多种超重或肥胖相关疾病；(4）第 3 阶段：超重或肥胖伴有 1 种或多种超重或肥胖相关疾病；严重并发症肥胖相关疾病。通过对超重或肥胖的分步管理，可以设定相应的减肥目标，估计临床效益。

三、超重或肥胖的体重管理

1. 体重管理目标：研究表明，体重减轻5%~15%或更多可显着改善胰岛素抵抗、高血糖、高血压等代谢异常，降低各种超重或肥胖相关的风险2型糖尿病、心血管疾病、代谢相关性脂肪肝、多囊卵巢综合征等疾病，减少疾病治疗药物的使用[8]。因此，建议体重管理的目标应该是减少体重5%到15%或更多。医院多学科医疗团队需要根据患者病情与患者达成共识，制定可实现的减肥目标[8,9,10]。肥胖人群的体重管理流程如图1所示。

图1超重或肥胖人群的体重管理流程图

2. 行为指导建议：不良的行为习惯是导致超重或肥胖的重要因素。在进行体重管理之前，体重管理团队需要对患者的行为习惯进行评估，针对存在的问题提出改进建议，并与患者达成共识。行为干预包括： 建议患者每天记录体重、饮食和运动；避免久坐，规律作息，控制进食速度，多喝水，避免暴饮暴食，减少外出就餐，减少高糖、高脂、高盐食物；积极寻求家人和社会各界的鼓励和支持，必要时接受专业的减肥教育和指导[3]。

3. 饮食指导建议：目前各种饮食模式（如能量受限均衡饮食）的应用低能量饮食、极低能量饮食、高蛋白饮食、低碳水化合物饮食，轻禁食等）在体重管理中得到了临床证据的支持 [5]。减肥的基础是能量摄入小于能量消耗，无论选择哪种饮食模式，都需要控制每日总能量摄入。患者对饮食的偏好会影响其对饮食模式的依从性和能量控制，从而影响减肥效果。可以根据患者的饮食偏好和疾病状况制定个性化的膳食计划。

4.运动指导建议：建议重度或肥胖患者在专业医师或运动教练的指导下，根据自身健康状况和个人喜好，制定合理的运动计划。如有必要，可以进行心肺功能测试和运动跑步机心电图，以帮助确定最大耐受心率。锻炼计划必须包含明确的目标和持续的绩效评估。在实现这些目标时，运动时间会根据运动强度进行调整。增加运动量需要循序渐进，以达到总计≥150分钟的中等强度有氧运动（心率范围为运动时最大心率的64%至76%或运动强度（能量代谢当量）为3至6 MET）每周 3 到 5 天。 (1 MET=3.5 ml·kg·min)，每6次增加5%的强度，直到最大负荷的65%)，隔日进行阻力肌力量训练，每次10~20分钟时间 [8, 11, 12]。进行抗阻训练时，在安全范围内选择针对大肌群的中高强度短期剧烈运动，并有休息间隔

5. 心理指导建议：超重、肥胖和以往的减肥经历等因素，很容易增加患者的心理负担，进一步影响减肥治疗的效果。应在心理治疗师的配合下加强心理干预，帮助患者增加自信心，缓解压力、抑郁和焦虑，提高患者的体重减轻和生活质量[8]。

6. 减肥药物建议：包括饮食、运动和行为在内的生活方式干预是超重或肥胖的首选治疗方法，但对于 BMI ≥ 24.0 kg/ m2 和超重患者或肥胖合并症，或BMI≥28.0 kg/m2伴或不伴并发症，生活方式干预后未能达到治疗目标的，可考虑辅助药物治疗并定期评估减肥药物的安全性和有效性。目前，我国唯一获批临床应用的减肥药是奥利司他。此外，研究表明，二甲双胍、纳曲酮缓释剂、安非他酮缓释剂、利拉鲁肽、氯卡色林、芬特明、托吡酯缓释制剂在治疗肥胖和超重方面具有良好的疗效[3,4,8]，但其作用机制仍需更多循证支持。

7.减肥手术建议：对于BMI≥32.5 kg/m2并有2型糖尿病、心血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征等合并症，或BMI≥3的患者5.@ >0 kg/m2，无论有无并发症，有生活方式干预、药物治疗等长期无效的减肥方法，如果愿意接受减肥手术，综合评估后可考虑。减肥手术治疗。减肥手术包括胃绕道手术、袖状胃切除术、可调节胃束带术、胆胰分流术和十二指肠转位术 [3, 4, 8, 10]。术后应加强对患者的营养教育和营养支持，定期监测代谢和营养指标。

8. 后续建议：超重或肥胖相关疾病应按照相关疾病治疗指南进行治疗。体重管理过程中，随着体重减轻，各项代谢指标（如血糖、血压、血脂等）会有所改善，需要调整相应的用药，超重或肥胖的患者应到相关专科医生处随访-及时。随访推荐科室为体重管理多学科门诊或营养科门诊。后续咨询频率建议为每月一次。当代谢指标或疾病情况发生变化时，应及时随访。

2）3@>停滞期指导建议：在减肥过程中，静息代谢率会降低，身体的能量消耗也会减少。研究表明，当减掉10%的体重时，身体每天的实际能量消耗比根据体重估算的能量消耗低300-400大卡[14]。当患者采用与之前治疗相同的生活方式干预方案时，体重减轻可能会进入停滞期。这时可以调整运动方式和运动量，调整饮食模式和能量摄入，促进体重继续下降到目标值。

12）4@>互动管理：利用互联网技术实现“互联网+体重管理”服务。营养（医师）医师可以通过专业的体重管理平台，实现实时信息推送，记录饮食运动和监测指标（包括语音、视频、图片、文字等），以及减肥期间的咨询指导，从而提高与患者的互动性和依从性。

2）5@>

2）6@>超重或肥胖人群的跟踪监测

1. 随访计划：根据患者个体情况，制定3～6个月甚至更长的随访计划。建议患者至少每月随访一次，评估饮食、体力活动和体重变化，如3个月内体重减轻

2.治疗状态，监测患者的营养状况、人体测量指标、生化指标、骨密度等，预防或纠正营养不良、微量营养素缺乏等，并评估减肥期间的肌肉流失情况。患者应及时采取增肌干预措施 [4, 5, 8]。

3. 减肥维持：如果患者能长期维持3%～5%的体重减轻，将有助于降低患糖尿病和心血管疾病的风险。因此，建议在达到减肥目标后，为患者制定个性化的体重维持计划，包括饮食和运动，保持足够的营养，减少能量摄入[5,9,17]。中等强度的体力活动 [18] 可成功维持体重超过 1 年 [5]。在随访过程中，可通过健康教育加强患者的自我监督管理能力[19,20,21,22]，并通过互联网移动平台进行互动，提高患者依从性。

撰稿专家：张偏红（浙江大学医学院附属第二医院）；曾强（解放军总医院）；陆艳宇（浙江大学医学院附属第二医院）；陆灵（浙江诺特尔）健康科技有限公司）

专家组成员（按姓氏首字母排序）：蔡斌（浙江大学医学院邵逸夫医院）；蔡红林（华中科技大学同济医学院协和医院）；曹素燕（北京医院）；陈改云（郑州大学第一附属医院）；陈洁文（上海交通大学医学院附属第九人民医院）；陈薇（北京协和医院）；陈小潘（海南医学院第一附属医院）；陈宗涛（陆军军医大学附属西南医院）；戴夫人（温州医科大学第三附属医院）；冯骥（南昌大学第二附属医院）；冯立军（浙江大学医学院附属逸夫医院）；付军（哈尔滨医科大学第一附属医院）；高斌（空军军医大学第二附属医院）；郭青（浙江中医药大学）；何军（解放军第960医院）；黄宏伟（南昌大学第二附属医院）；黄晓旭（浙江大学医学院附属第二医院）；金辉（东南大学附属中大医院）；李建华（内蒙古自治区第三医院）；李莉（新疆医科大学第一附属医院）；李硕（西部战区空军医院） 李伟（广西壮族自治区人民医院）；李晓淼（空军军医大学第一附属医院）；李兴杰（兰州大学第二医院）；梁雄飞（海口市人民医院）；刘敏（中南大学湘雅三医院）；刘少辉（中南大学湘雅医院）；刘亚卓（大连大学附属中山医院）；刘英华（解放军总医院）；陆玲（浙江诺特健康科技有限公司）；陆艳宇（浙江大学医学院附属第二医院）；吕永满（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；马文军（广东省人民医院）；马兴浩（六安市人民医院）；孟德教（成都医学院第一附属医院）；孟凡礼（杭州师范大学）；欧阳平（南方医科大学南方医院）；单鹏飞（浙江大学医学院附属第二医院）；石婉莹（中国医科大学第一附属医院）；石永梅（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；宋春晓（吉林一汽总医院）；孙欣（吉林省人民医院）；谭贵军（天津市第一中心医院）；王磊（浙江大学医学院第一附属医院）；王鹏（广西医科大学第一附属医院）；王鹏（北京大学第三医院）；王全生（南京医科大学附属本济医院）；王新玲（新疆维吾尔自治区人民医院）；吴静（中南大学湘雅医院）；吴伟清（深圳市人民医院）；吴向明（浙江诺特健康科技有限公司）；熊锐（青海省人民医院）；徐超（海口市人民医院）；徐三平（华中科技大学附属同济医学院协和医院）；杨大刚（贵州医科大学附属医院）；杨健（重庆医科大学第三附属医院）；姚颖（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；叶世伟（丽水市第二人民医院）；游涛（福建中医药大学附属第二人民医院）；于康（北京协和医院）；袁祥珍（内蒙古医科大学附属医院）；曾强（解放军总医院）；张宝（安徽医科大学第一附属医院）；张偏红（浙江大学医学院附属第二医院）；张廷玉（昆明市第一人民医院甘美医院）；张晓伟（河北省人民医院）；张勇（解放军总医院）；赵倩（宁夏回族自治区人民医院）；郑金峰（解放军东部战区总医院）；周春玲（哈尔滨医科大学附属第四医院）；周云（大连医科大学第二附属医院）；朱跃勇（福建医科大学第一附属医院）